Omurilik Kanal Daralması Ameliyatı

LOMBER SPİNAL STENOZ NEDİR?

Omurlar, omurilik ve sinir lifleri adı verilen yapılarının korunmasını sağlayan kemik yapılardır. Omurilik ve sinir lifleri omurların ortasındaki kanal boyunca başın alt kısmından başlayarak aşağıya doğru inerler. Omurlar arasında omurların birbirine bağlanmasını sağlayan, disk adı verilen yapılar vardır.

Bu diskler yaş ilerledikçe sıvı miktarlarını kaybederler. Bu durum diskin yük taşıma yeteneğinin azalmasına ve sertleşerek bulunduğu yerden spinal kanala doğru yer değiştirerek kanal çapının daralmasına neden olabilir.

Spinal stenozun diğer bir nedeni, omurların arkasındaki faset eklemlerinin büyümesidir.

BELİRTİLER NELERDİR?

Spinal stenoz her zaman belirti vermeyebilir. Çalışmalar hiçbir belirtisi olmayan fakat ciddi spinal stenozu olan birçok insan olduğunu ortaya koymuştur.

Eğer varsa belirtiler; sırt ya da bacaklarda ağrı, uyuşukluk ve kramptır. Bacaklarda kuvvetsizlik meydana gelebilir. Nadiren mesane ve/veya bağırsak problemlerine neden olabilir.

Yakınmalar uzun süre ayakta kalma ve yürümeyle artabilir. Belirtiler devamlı ya da nöbetler biçiminde gelip geçen şekilde olabilir. Sınırlı bir süre yürüdükten sonra bacaklarda güçsüzlük ve uyuşma nedeniyle durma ve çömelme gereği duyulabilir. Yürüme mesafesi giderek azalabilir. Eğilme veya oturmayla ağrı hafifleyebilir veya tamamen geçebilir.

TANISI NASIL KONUR?

Doktorunuz sizden bir öykü alacak ve sizi muayene edecektir. Direkt grafiler (röntgen) daralmış disklerin veya zayıflamış disklerin varlığını ortaya koyabilir. Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ile omurgadaki darlıkların miktarı detaylı bir şekilde saptanabilir. Bilgisayarlı Tomografi (BT) de detaylı araştırma için kullanılabilir.

Tüm bu çalışmalar spinal kanalının darlığını, sinir kökü basısını, darlığın yerinin saptanmasını sağlar.

TEDAVİ SEÇENEKLERİ NELERDİR?

Doktorunuz sizde ağrıya sebep olan bir darlığı saptayacak olursa, öncelikle cerrahi olmayan yöntemleri deneyecektir. Bu tedavi seçenekleri ise antiinflamatuar tedavi (oral ya da enjeksiyon) ve ağrının kontrol altına alınması için ağrı kesicilerdir.

Somut tedaviye karar verilirken doktorunuz, sizin dayanıklılığınızı ve yakınmalarınızın yaşam kalitenizi düşürüp, düşürmediğini göz önünde bulundurur.

Spinal enjeksiyonlar (kortizonun epidural enjeksiyonu gibi) yapılabilir.

İlaç tedavisi ve ağrının kontrolü:

Doktorunuz tedavinizi planlarken tek bir ilaç ya da çoklu ilaç tedavisini seçebilir. Ağrının kontrolü için kullanılan ilaçlara analjezik denir.

Çoğu ağrı aspirin, ibuprofen, diklofenak, naproksen ya da asetaminofen gibi basit ağrı kesicilerle kontrol altına alınabilir. Bazı analjezikler (ağrı kesiciler) NSAİİ olarak adlandırılırlar. Bu tür ilaçlar ağrıyı kesmeleri yanında meydana gelebilecek bir inflamasyonu da ortadan kaldırmak amacıyla kullanılırlar. Bu ilaç grubu içinde, aspirin, ibuprofen, diklofenak, naproksen ve diğerleri vardır. Eğer doktorunuz size böyle ağrı kesiciler önermiş ve kullanıyorsanız, mide problemleri gibi yan etkilerle karşılaşabilirsiniz. Bu tür ağrı kesicilerin uzun süre kullanımında olabilecek problemler bakımından doktor gözetiminde olmalısınız.

Eğer yukarıda bahsedilen türden ağrı kesiciler ile geçmeyen inatçı bir ağrınız varsa; doktorunuz size narkotik ağrı kesici (kodein-morfın gibi) adı verilen ilaçlar önerebilir. Bu tür ağrı kesicileri, doktorunuz önermedikçe kullanmayınız. Bu tür ilaçlarda yüksek doz, daha fazla ve daha hızlı etki demek değildir. Bu ilaçların kusma, kabızlık, baş dönmesi, uyuşukluk gibi yan etkileri vardır ve bu ilaçlar bağımlılık yapabilirler. Tüm ilaçlar ancak doktorunuz önerirse alınmalıdır. Doktorunuzun verdiği ilaçları nasıl ve ne kadar alacağınızı doğru anladığınızdan emin olunuz ve ilacınızın işe yaramadığını düşünüyorsanız doktorunuza danışınız.

Antiinflamatuar etki gösteren başka ilaçlar da vardır. Kortikosteroidler güçlü antiinflamatuar etkilerinden dolayı oral ya da enjeksiyon biçiminde kullanılabilir. NSAİİ gibi kortikosteroidlerin de yan etkileri vardır. Sizin için risklerini ve yararlarını doktorunuzla görüşünüz.

İlaç tedavisi dışındaki konservatif (Cerrahi olmayan) tedavi seçenekleri:

Spinal stenozun belirtileri, hastalarda genellikle hareketten kaçınmaya neden olur. Bu durum eğilebilmede, dayanıklılıkta azalma yaratır. Fizik tedavi ya da egzersiz programı, kasları güçlendirme ve eğilebilmeyi yeniden sağlama açısından önemlidir. Aerobik, bisiklete binme, yürüyüş önerilmektedir. Çünkü bu tür eylemler sinirlere gelen kan miktarını arttırmakta ve böylece daralmanın belirtilerini azaltmaktadır.

Ayrıca size sırt, karın ve bacak adalelerini kuvvetlendiren egzersizler de önerilebilir. Doktorunuz size en uygun egzersiz programını önerecektir.

Birçok birey için, ev içi güvenliğe dikkat edilmesi çok önemlidir. Örneğin çamaşır makinesi ve bulaşık makinesi daha yüksek bir yere konabilir. Daha uygun bir yatak kullanılabilir. Gerekli ise banyoda da değişiklik yapılabilir. Yürüyüşün en kolay hale getirilebilmesi, gerekirse yürüteç veya baston edinilmesi uygundur.

Önemli ve ilerleyici bir bacak zayıflığı gelişmedikçe ve idrar torbası veya bağırsak sorunları bulunmadıkça spinal stenoz, yetişkinlerde tehlikeli bir durum oluşturmamaktadır. Böyle durumlarda tedavinin amacı, hastanın yaşam kalitesini korumak ve ağrı varsa ağrının kontrolünü sağlamaktır.

Cerrahi olmayan yöntemler, tek başına spinal kanaldaki darlığı düzeltmemekte ve ağrıyı uzun süre sonlandıramamaktadır.

Cerrahi tedavi:

Cerrahi yöntemler, cerrahi olmayan yöntemlerle ağrısı kontrol altına alınamayan az sayıda hastada uygulanır. Cerrahi girişim ayrıca; ilerleyici bacak güçsüzlüğü, idrar torbası ve bağırsak problemi olanlarda tercih edilen bir tedavi yöntemidir.

Yapılacak cerrahi girişimin amacı, basıyı kaldırıp kanal çapını genişletmektir. Bu işlemin adı lomber dekompresyondur. Laminektomi seçilebilecek cerrahi yöntemlerden biridir. Bu yöntemde arkadaki kemikler alınarak daralan kemik kanalı genişletilir. Hemilaminektomi bilateral favektomi tekniğinde, arkadaki kemikler bir taraftan alınarak kanal genişletilir.

Doğru endikasyonla yapılan cerrahi müdahale ile bacak ağrısı ve bacağın fonksiyon kaybı düzelir. Günümüzde hastalar operasyondan birkaç hafta sonrasında normal hayatlarına dönebilmektedir.

Spinal stenozda bazen, zayıf olan omurlar arasında kayma olur ve buna spondiloliztezis denir. Ve böyle bir durumda omurlar arasındaki sabitlik kaybolur. Böyle olgularda spinal füzyon (omur birleştirme) cerrahisi, omurları sabitlemek amacıyla dekompresyon işlemi ile beraber yapılabilir.

Birleştirme işlemi, birleştirilecek iki omur arasında kemik doku ya da teknik birtakım aletler ile yapılır. Birleştirme önden ya da arkadan ya da her iki yönden yapılabilir. Birleştirme cerrahisinde başarı oranı %65’ten fazladır.

Cerrahi sonrası hastanede kalış süresi sadece birkaç gündür. Çoğu hasta 6-9 haftada tüm aktivitelerine geri dönebilmektedir.

SERVİKAL MYELOPATİLİ HASTALARIN YAKINMALARI

Servikal kanal darlığı, genellikle sinir kökü (radikülopati) veya omurilik basısına (myelopati) bağlı yakınmalarla kendini gösterir.Servikal myelopatili hastaların yaklaşık yarısında boyun veya kol ağrısı vardır. Bu hastaların çoğunda kol ve bacakta güçsüzlük ve fonksiyon kaybı meydana gelir.Servikal myelopatiye bağlı; kollarda güçsüzlük ve gömleğini düğmeleyememek, kapı kolunu açıp kapayamamak, kavanoz kapağını açamamak gibi ellerde beceriksizlik, sık görülen yakınmalardır. Bacaklar ile ilgili yakınmalar ise yürüme zorluğu, bacaklarda güçsüzlük olarak ortaya çıkar ve yardımsız yürüyememeye kadar ilerleyebilir.Servikal myelopatili hastaların yakınmalarından bir diğeri de idrar tutamamaktır. Hastalığın ilerlemesiyle idrar ve gaytayı tutamama, istemsiz kaçırma meydana gelebilir.Bütün bu yakınmaların zamanla ilerlemesi, her hastada farklılık gösterebilir. Bazı hastalarda yakınmalarının ilerlemesi hızlı olurken, bazılarında ilerleme yavaş olmaktadır. Bir grup hastada ise belirli bir noktadan sonra ilerleme durmaktadır.

SERVİKAL MYELOPATİNİN MUAYENE BULGULARI

İlk muayene bulgusu genellikle artmış üst ve alt ekstremite refleksleridir. Farklı düzeylerde nörolojik defisitler saptanabilir. Erken tanı, bu hastalık grubunda çok önemlidir. Erken tanı sonrası uygulanacak tedavi ile hastaların yakınmalarının ilerlemesinin önüne geçilebilir.

Hastalığın tanısının konulması, hastanın yakınmalarının dinlenmesi ve bunlar doğrultusunda hekimin soru sorması ile başlar. Bu dinleme ve sorgulamayı takiben yapılan muayene ile birtakım nörolojik defisitler saptanabilir ki bunlar: kol ve bacakta artmış refleks (eğer radikülopati varsa, kollarda reflekslerde azalma olabilir), yürüme bozukluğu (hantal veya dengesiz yürüme), el ve ayaklarda his kaybıdır. Muayenede ayrıca klonus (ayağın, sırtına doğru hızlı bükülmesi sonrası hızlı bir şekilde atmaya devam etmesi), babinski (ayağın altı sivri bir cisimle çizildiğinde, başparmak ayak sırtına doğru kıvrılırken diğer parmakların yelpaze şeklinde açılması), Hoffman (elin orta parmağının uç kısmı avuç içine doğru hızla kıvrılıp bırakıldığında, başparmak ve diğer parmakların avuç içine doğru hareket etmesi) gibi patolojik bulgulara rastlanılabilir. Bütün bu bulgulardan bir veya birkaçının saptanması, doktorun servikal myelopatiden şüphe etmesi için yeterlidir.

SERVİKAL MYELOPATİDE DOĞAL SEYİR

Klinik genelde sinsi başlar, ilerleme oranı değişiktir ve miyelopati geliştikten sonra tamamen düzelme nadirdir. Olguların 96075’inde stabil periyotlarda ataklar halinde kötüleşme, 9020’sinde yavaş progresyon, 905’inde ise ani kötüleşme görülmüştür. Miyelopati ilerledikçe her iki alt ekstremite daha güçsüz ve spastik hale gelir. Sfinkter kontrolüyle ilgili problemler olabilir, inkontinans seyrektir. Çok ilerlemiş vakalarda yürümek için destek gerekir. Özellikle yaşlı vakalarda hareket bazen imkansızdır.

SERVİKAL MYELOPATİNİN TANISI

Boynun direk röntgen filmleri, servikal dar kanal tanısını doğrulamak için yeterli bilgi vermeyebilir. Genellikle bu tanıyı koymak içi Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG) kullanılır. MRG, dar servikal kanalı ve sıkışmış omuriliği çok detaylı olarak gösterir. Bilgisayarlı Tomografı (BT), servikal kanala taşan kemik yapıları daha iyi görmek için kullanılabilir.

Sinir iletilerinin değerlendirildiği elektrofizyolojik testlerle, servikal myelopatinin diğer hastalıklarla ayırıcı tanısı yapılabilir. Elektromiyografı (EMG) ve sinir ileti hızı çalışmaları servikal myelopati ile periferik sinir hastalıkları, özelliklede periferik sinir sıkışmalarının ayırıcı tanısında yardımcı yöntemlerdir. Somatosensoryal uyarılmış potansiyeller (SEP), kol veya bacaktan verilen uyarının beyinden kaydedilmesi şeklinde yapılan test olup iletideki aksama, omurilik basısını gösterir. Bu test de servikal myelopati ile diğer hastalıkların ayırıcı tanısında yardımcıdır.

SERVİKAL DAR KANALDA TEDAVİ SEÇENEKLERİ

Hafıf seviyede servikal dar kanal olan olgularda myelopati bulguları olsa da olmasa da tedavilerinde ilk seçenek ameliyat dışı yöntemler olabilir. Buna karşın kol ve bacaklardaki güçsüzlüğün ve ağrının artma, yürüme kapasitesinin ise azalma ihtimaline karşın genellikle cerrahi tedavi tavsiye edilmektedir. Cerrahi tedavinin amacı omurilik ve sinir kökü üzerindeki basının ortadan kaldırılmasıdır (dekompresyon). Bu amaca değişik ameliyat teknikleri ile ulaşılabilir.

Boynun önünden yapılan ameliyatlar:

Eğer omuriliğin sıkışmasına servikal disk, omur kemiğinin gövdesi ve ön taraftaki ligamanlar neden oluyorsa, omuriliği sıkıştıran bu parçalar boynun önünden yapılan cerrahi ile çıkartılıp omurilik rahatlatılır. Omurgayı sağlamlaştımak amacıyla, o segmentin hareketsiz hale getirilmesine füzyon denilmektedir. Çıkartılan parçaların yerine konulan kemik greft, omurganın bu segmentini destekleyip güçlendirir. Çoğu cerrah, kurulan bu yapıyı daha da güçlendirmek için o segmente plak vida sistemi takmayı tercih edebilir.

Boynun arkasından yapılan ameliyatlar:

• Laminektomi; omuriliği arkadan sıkıştıran lamina ve ligamanların alınmasını içerir. Bazı olgularda cerrah omurgayı güçlendirmek için laminektomiye füzyon cerrahisini ilave edebilir.
• Laminoplasti; boynun arkasından yapılan cerrahi ile servikal kanalın genişletilmesi esasına dayanır. Bu operasyonda bazı kemik parçaları çıkarıldıktan sonra laminalar menteşe dayanağındaki kapı gibi kaldırılıp tekrar kapanması önlenerek spinal kanal genişletilir. Cerrahiden sonra hastaların en az birkaç gün süreyle hastanede kalması gerekmektedir. Birçok hasta operasyondan 6-9 saat sonra günlük aktivitelerine dönmeye başlayabilir. Ameliyat sonrası hastanın uygulaması gereken rehabilitasyon programı doktoru tarafından belirlenir.